据中国之声《新闻晚高峰》报道,我国现行的医疗保险制度是缓解城镇居民“看病贵”的手段之一,被老百姓称为“救命卡”。但有不法分子却利用医保卡存在的信息漏洞,违规购物、套现、骗保,导致医保资金的流失。近日,江苏高邮市人民法院审结了一起“骗保”案件。法院判决书披露,医保卡的持有人已去世近半年,他名下的医保卡却还“活着”,在他死后的五个月时间里,这张卡频频出现在两个医院的门诊窗口,暴刷131次,金额13万元。这是谁干的呢?

　　去年9月,高邮警方接到一起报案。报案人是人社局的工作人员,他们称,在日常检查中,发现一名参保者已经去世近半年,他名下的医保卡却在死后的五个月内暴刷131次。警方及时介入,两名犯罪嫌疑人归案。高邮法院审理此案的审判长雍志飞介绍说:“第一被告钟某是开药店的,对病种的医保卡比较熟悉,第二被告朱某认识他,朱某的弟弟得了癌症,就跟钟某说看病花了很多钱。钟某就告诉朱某,你把医保卡拿过来,我给他刷一些药,然后卖出去,赚差价。朱某也同意。”

　　记者了解到,朱某弟弟名下的特殊病种医保卡,到医药拿药,只要交不到40%的费用,就可以把药从医院开出来,报销61%左右。朱某的弟弟出院后,朱某将弟弟的医保卡交给钟某,但很快,朱某的弟弟就因病去世。

　　雍志飞法官介绍:“朱某的弟弟出院一两天就去世了,朱某也告诉了钟某。钟某明知他弟弟去世了还刷卡,3月到8月份,刷了131笔,骗取医保统筹基金8万多元,抓的药价值总共13万9千多元。”

　　据介绍,此案是社保部门发现的线索,并主动向公安机关报案的。那么,医保部门是如何发现这一盗刷骗局的?高邮社保局医保部相关负责人告诉记者,他们对所有的参保病人正常的费用有审核机制,后台会对相关的数字定期或者不定期的检查,起初并没有把这事往歪处想,“就在这个过程中,我们发现这个人(朱某的弟弟)很短的时间内费用就是几万块钱,如果不是很注意的话,也就过去了,因为他是个癌症患者。”

　　癌症患者的花销,几个月花上几万块钱,也是常见的事。医保部门怎么从这其中发现猫腻呢?相关负责人说,他们是在延伸调查的时候,真相一点点浮出水面的,“我们发现他用了一种费用比较高的抗癌药物,本来也可以过的,但我们讨论认为,既然用的抗癌药物,就有严格的用药规定。吃药是有规律的,但我们发现他的用药量反而是少了。”

　　从表面上看,一切都合乎情理。但医保部门的检查人员并没有轻易放弃,而是一定要查个清楚,问个明白。相关负责人说,调查结果也出乎他们的意料,“开始的时候想,是不是前段时间对治疗不满意,可能调整了药,才换成这个药的。这平均算下来会有看起来用药少的现象。就到医院把这个人所有病例都调出来,结果发现这个人早在半年前就去世了。”

　　调查至此,医保部门之前假设的所有合理或者不合理的用药,全部都可以推翻。所有的用药记录,都是在朱某去世以后开出的。他们因此可以得出结论,这就是骗保行为。人死了,卡还“活着”。大病医疗保险的刷卡取药、报销等环节,是否存在一定漏洞?在雍志飞法官看来,通过这个案件可以看出来,这个卡不管是谁,都可以刷,拿到药。直接就报销61%左右,这证明存在漏洞。

　　按理说,参保人去世了,这一信息应该第一时间反馈给人社部门,及时更新参保人名下的医保卡等社保状态。这个案例,为何做不到这一点?高邮社保局医保部相关负责人解释说,死者参保的并不是职工医疗保险,而是居民医疗保险,“居民医疗保险的特点,是一年缴纳一次费用,次年缴费的时候,人员信息才可能更新。这也的确是系统中存在的一个漏洞。他死亡是没有义务向我们报告生死情况,我们也不能及时掌握,这就导致死亡不报,卡可以继续使用。”

　　记者了解到,被告钟某从医院开取药品后,低价转卖赚取差价,并存在和被告朱某私分的情节。公诉机关认为,两被告以非法占有为目的,骗取他人财物,数额巨大,应当以诈骗罪追究其刑事责任,且属共同犯罪。

　　但在法院审理期间,从犯朱某因病去世,法院依法对他中止审理。法院最终判决:被告人钟某犯诈骗罪,判处有期徒刑三年,缓刑四年,并处罚金人民币五万元。

　　雍志飞法官介绍,被告人钟某是主犯,多次诈骗,8万多,达成数额巨大,要从重处罚,归案以后,他主动退出了全部赃款,认罪态度比较好,可以从轻处罚。

　　目前,高邮社保局正在采取措施,堵住此案暴露出的制度漏洞。当地社保局已和民政部门达成意见,由殡仪馆每个月将死亡人员名单交由社保部门比对。高邮社保局还表示,将加强日常检查力度,严查骗保行为。

来源：央广网

作者：管昕

编辑：邬璐明